認定指導者の申請
認定指導者の申請については、「認定制度施行細則 第3章」を参照の上、お手続きください。
第3章 認定指導者の認定
第4条 認定指導者の認定を受けようとする者は、規則第7条に定める申請書類を制度委員会に提出する場合において、次のことに留意しなければならない。
1．認定申請書の勤務歴については、勤務した施設ごとに施設長及び急性血液浄化実施部門の部門責任者の証明を得ること（書式第2号）。
2．症例実績表に、規則に定める期間内における20症例の実績を記載すること。施行期間（開始日～終了日）を明記する（書式第3号-1）。また、複数の勤務施設を有する申請者は、勤務施設毎に症例実績表を作成すること。同時に20症例中5症例の症例報告を提出すること。この場合、同職種間での重複は認めないが、異職種間での症例の重複は認める。ただし、異職種間であっても同じ視点での症例報告は認めない。（書式第3号-3）。
3．第12条で指定された指定施設勤務期間中の学術業績30単位以上を提出すること。(学会参加、学会発表、論文の別に提出)（書式第4号‐1，2，3）その際、1回以上の日本急性血液浄化学会学術集会への参加業績を含めること。学会参加証、学会演題抄録、論文等それぞれの写しを同時に提出する。
第5条 認定指導者の認定審査は、書類審査による。
第6条 書類審査は制度委員会が担当する。
《申請書類》
1. 急性血液浄化認定指導者（新規・更新）申請書 （書式第1号-1）
2. 履歴書 （書式第1号-2）
3. 勤務証明書 （書式第2号）
4. 症例実績表 （書式第3号-1）
5. 症例報告 （書式第3号-3）
6. 学術業績表 （書式第4号-1、2、3）
7. 会費納入証明書 （別添資料）
8. 申請手数料払込を証明するもの
申請書類をダウンロードし、全て入力の上A4用紙にプリントアウトし提出すること。ただし、自署と記載されている氏名欄は、プリントアウトした後、必ず直筆の署名をすること。
様式ファイルの書式等は変更しないこと。
年号はすべて西暦で記入すること。
症例報告（書式第3号-3）は、1症例1枚とする。
学術業績表の証明書類として次のものを添付すること
学術集会に関する業績
抄録掲載のページ、プログラム・抄録集の表紙、目次のコピー
抄録掲載のページ、プログラム・抄録集の表紙、目次の順で左上をホッチキス留めし、
抄録掲載のページ右上に番号（4－1－○）を記載すること。
論文掲載に関する業績
掲載論文の別冊またはコピー
左上をホッチキス留めし、先頭ページ右上に番号（4－2－○）を記載すること。
学術集会参加に関する業績
参加証明書のコピー
右上に番号（4－3－○）を記載すること。
証明書類はすべてA4サイズにそろえること。
申請手数料を下記に従い納入し、領収書等のコピー（A4用紙）を添付すること。
申請手数料 ￥5,000
振込先 三菱UFJ銀行 本郷支店 普通口座 0372490
口座名 特定非営利活動法人日本急性血液浄化学会 理事長 土井研人
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振込人名義は必ず個人名とすること
申請書類1～6のコピーを1部作成し左側長辺2ヶ所をホッチキス留めして、原本と一緒に提出すること。
《問合せ先》
日本急性血液浄化学会事務局
03-3811-8210
《申請書類送付先》
〒113-0033 文京区本郷2-27-18 本郷BNビル2階
医学図書出版株式会社内
日本急性血液浄化学会事務局
締切：2025年6月30日（月）（消印有効）
締切日以降の申請については一切受け付け致しません。
