認定制度

認定施設の申請

認定施設の申請については、「認定制度施行細則 第5章」を参照の上、お手続きください。

第5章 指定施設の認定

第9条 指定施設の認定を受けようとする施設は、次に定める申請書類を制度委員会に提出しなければならない。
1.指定施設(急性血液浄化実施部門)の認定申請書(書式第5号)
2.申請直前3年間の総症例数(20症例以上必要)を申告し、そのうちの20例の症例を急性血液浄化症例実績として、その施行期間(開始日~終了日)を明記して提出(書式第3号-2、書式第5号)
第10条 指定施設の認定審査は、書類審査による。
第11条 書類審査は制度委員会が担当する。

《申請書類》

1. 急性血液浄化認定指定施設(新規・更新)申請書 (書式第5号)
2. 症例実績表                  (書式第3号-2)
3. 申請手数料払込を証明するもの

申請書類をダウンロードし、全て入力の上A4用紙にプリントアウトし提出すること。ただし、自署と記載されている氏名欄は、プリントアウトした後、必ず直筆の署名をすること。
様式ファイルの書式等は変更しないこと。
年号はすべて西暦で記入すること。

申請手数料を下記に従い納入し、領収書等のコピー(A4用紙)を添付すること。
申請手数料 ¥10,000
振込先 三菱UFJ銀行 千葉支店 普通口座 1508534
口座名 日本急性血液浄化学会 代表 西田修
ニホンキュウセイケツエキジョウカガッカイ ダイヒョウ ニシダオサム
振込人名義は必ず申請施設名とし、施設名の前に『シセツ』と記載すること。

申請書類1~2のコピーを9部作成しそれぞれ左側長辺2ヶ所をホッチキス留めすること。

《問合せ先》

日本急性血液浄化学会事務局
03-3811-8210

《申請書類送付先》

〒113-0033 文京区本郷2-27-18 本郷BNビル2階
医学図書出版株式会社内
日本急性血液浄化学会事務局
書留またはそれに準ずる方法で提出すること
2020年7月31日(金)(消印有効)
締切日以降の申請については一切受け付け致しません。

申請書のダウンロード

特定非営利活動法人 日本急性血液浄化学会