認定制度

認定施設の申請

《申請書類》

1. 急性血液浄化認定指定施設(新規・更新)申請書 (書式第5号)
2. 症例実績表                  (書式第3号-2)
3. 申請手数料払込を証明するもの

上記申請書類をダウンロードし、全て入力の上A4用紙にプリントアウトし提出すること。ただし、自署と記載されている氏名欄は、プリントアウトした後、必ず直筆の署名をすること。
様式ファイルの書式等は変更しないこと。
年号はすべて西暦で記入すること。

申請手数料を下記に従い納入し、領収書等のコピー(A4用紙)を添付すること。
申請手数料 ¥10,000
振込先 千葉銀行 長洲支店 普通口座 3160563
口座名 日本急性血液浄化学会 理事長 織田成人
にほんきゅうせいけつえきじょうかがっかい りじちょう おだしげと
振込人名義は必ず申請施設名とし、施設名の前に『シセツ』と記載すること。

申請書類1~2のコピーを9部作成しそれぞれ左側長辺2ヶ所をホッチキス留めすること。

《申請書類送付先》

〒260-8677 千葉市中央区亥鼻1-8-1
千葉大学医学部附属病院 救急科・集中治療部内
日本急性血液浄化学会事務局
書留またはそれに準ずる方法で提出すること
平成28年7月31日(日)(消印有効)
締切日以降の申請については一切受け付け致しません。

申請書のダウンロード

特定非営利活動法人 日本急性血液浄化学会